Üyelik ve Destek Başvurusu | Kırıkkale Çölyak Derneği

Başvuru Türünü Seçin

Hangi tür başvuru yapmak istediğinizi seçerek başlayın.

👥

Asıl Üyelik

18 yaş üstü herkes başvurabilir.

🌟

Onursal Üyelik

Çölyak hastaları ve 1. derece yakınları.

🍽️

Gıda Desteği

Sadece gıda yardımı almak isteyenler.

Kişisel Bilgileriniz

Lütfen bilgilerinizi doldurunuz. TC Kimlik No ve Telefon zorunludur.

Ad Soyadınız

TC Kimlik Numarası *

Sadece sayılar, 11 hane zorunludur

Doğum Tarihi

Cep Telefonu *

Format: 05XX XXX XX XX

E-Posta Adresi

İl

İlçe

Adres

Meslek

Öğrenim Durumu

Sağlık Bilgileriniz

Çölyak hastalığı ile ilgili bilgilerinizi paylaşınız. Bu bilgiler tamamen gizli tutulacaktır.

Siz çölyak hastası mısınız?

Evet, çölyak hastasıyım Hayır, çölyak hastası değilim

Yakın çevrenizde çölyak hastası var mı?

Evet, var Hayır, yok

Çölyak Hastası Yakınız

Ad Soyadı

TC Kimlik Numarası

Gıda desteğine ihtiyacınız var mı?

Normal ihtiyaç Acil ihtiyaç Hayır, ihtiyacım yok

Özel Gıda Tercihleri / Alerjiler

Ek Açıklamalar

Onay ve Gönderme

Başvurunuzu göndermeden önce lütfen aşağıdaki şartları kabul ettiğinizi onaylayınız.

Başvuru Özeti

Başvuru Türü -

TC Kimlik No -

Telefon -

Ad Soyad -

Kullanım Koşulları ve Gizlilik Politikası'nı okudum ve kabul ediyorum Kişisel verileriminin işlenmesine izin veriyorum

📋 Başvuru Formu